대면활동 학생 및 보호자 동의서

■ 사업명 : 청소년 영상 제작 워크숍 1기

■ 주   소 :

■ 연락처 :

■ 보호자-신청자의 관계 :

※ 예시 : 모자, 부녀, 조손 등

신청자 본인과 보호자                  은 군포시미디어센터의 영상 제작 워크숍이 대면 방식으로 운영됨을 숙지하였으며, 좌석 한 칸 띄어앉기·마스크 착용·손소독제 사용 등 코로나19 예방수칙을 철저하게 준수할 것을 동의합니다.

2022.        .        .

신청자                         (인/서명)

보호자                         (인/서명)